这篇文章是对 @无胃汁 的付费咨询的补充回答，已经征得他本人的同意，向大家公开。

在开始阅读本文之前，请各位没有任何医学科研基础的读者知悉：

这个问题本质上已经有一定专业性，所以，如果你们在阅读过程中觉得枯燥无聊、看不下去，那么这是非常非常正常的事情。

如果文章有我没有写明白的地方，欢迎你们在评论区提问。

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0 太长不看版总结

0.1 减盐这个，到底吵啥了？

学者们在减盐这个问题上的争执，大概就是：

大家都同意，盐吃多了是不好的——只是张三写综述论文说，跟高血压病人说说把盐卡在每天八九克以下，就差不多得了；而李四则写综述论文说，应该让全人群都开始往六克以下的方向减盐，防患于未然。

如果打个比方，就好像：

你和你妈都同意，每天都是应该睡觉的——只是可能你觉得每天应该睡够八九个小时到自然醒，而你妈则觉得“睡7个小时就差不多了，睡那么多干啥，赶紧滚起来”……

0.2 基于两方给出的证据，我个人的观点：

• 建议一般人群在目前过高的盐摄入量基础上进行一定程度的限盐（比如，至少从10g/天甚至十几克/天的糟糕现状，减到8~9g/天），仍然是合理且有必要的。
• 现在如果说还有什么不太明确的，那么主要还是：如何基于钠摄入量-血压的因果关系，摸索出对全人群或各个亚人群来说能最大化收益、最小化风险的减盐方式和减盐目标。（人话：到底让哪些人减盐，用什么方式减盐，减到多少合适）

以下是正文，重点会用加粗标出。

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在开始本文之前，我想先感叹一下，真的是太久太久没见过这么好的问题了。

“饮食应当限盐才健康”是指南推荐，也是众所周知的常识。但是，关于这样的推荐是怎么来的，背后具体有哪些收益和风险的权衡，很多人并不清楚，也并不关心。

这就导致，很多时候，只要一有一篇看似高度可信的论文唱个反调，马上很多人就走极端，全盘否定这些推荐，开始放飞自我放肆吃盐。

正好，借回答 @无胃汁 的付费提问的机会，我也在这里简单写一写看待这类“新研究挑战旧有成熟结论”问题的一些原则，供大家参考。

1 Cochrane综述不是绝对正确的圣旨

很多人，甚至包括很多医学相关专业的人，都以为：只要一篇综述采用了Cochrane回顾法，就一定能得到肯定正确的结论。这也是为什么只要有一篇基于Cochrane回顾法的meta分析挑战权威结论，马上很多人就开始不必要的恐慌。

而之所以会有这种误解，则大多是因为，Cochrane回顾法本身确实是一种非常系统的求全责备的文献回顾方法，看起来能够从技术上尽可能减少文献的遗漏。

但其实，作为一种将证据合并起来分析的方法，基于Cochrane回顾法的meta分析，仍然有至少三个环节是很脆弱的，非常容易受到方法学缺陷的影响，导致结论不合理：第一是选择关键字的时候，第二是建立研究假设的时候，第三是纳入、排除研究的时候。其中第二、三两点的问题尤其难以被发现，如果不是专做这个小领域的人，几乎看不出来。

众所周知，即使是针对同一话题的研究，研究设计的理论计划、研究设计的实际执行质量也都有区别。

这就导致，并不是直接把具有相似的干预措施和观察结局的RCT全部一锅乱炖就是最好的。

毕竟，meta分析的前提就是假设这些研究都是从同一个总体抽出的不同抽样（固定效应模型），或者符合某一分布的不同总体的抽样（随机效应模型）；而设计不够合理的研究，其结论可能受到一些偏倚的影响，从而让它不再能够符合模型所假设的那一（那些）总体的范围。如果贸然将它们与质量合格、设计正确的研究合并在一起，可能导致最终的结论在效应量甚至效应的方向上受到扭曲，偏离真实情况。

如果前面那段有点绕，那么人话总结就是：

• 基于Cochrane系统回顾的meta分析，本质是对一部分由研究者自定标准圈定的证据的总结。
• 这个“圈定”的标准，是研究者的主观判断，其靠谱程度是高度依赖研究者自身的学术积累的。
• 因此，如果证据本身的质量一般，或者错误将不应该合并在一起的证据合并在了一起，那么合并出来的结论就会变得不靠谱，也即：garbage in, garbage out。

2 Gradual等关于限盐的Cochrane综述恰好存在设计上的局限性

前面提到的Cochrane系统回顾容易受到影响的地方，具体到Gradual等人的这篇Cochrane回顾^[1]上，是：

他们之所以会得到“限盐会升高血脂、引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、静息心率增加等负面效应，且降低血压的收效也不大”的结论，是因为，他们分析的时候，没有剔除一些非常短期（试验时长小于4周）的RCT。

短期内过于大幅度的限盐（数天时间内从20g盐/天减到1g盐/天以下）会触发一系列补偿机制，导致一系列应激反应，以及血容量下降（这也是血脂升高的原因，毕竟水分少了，血液整体的浓度都升高了）^[2]。所以，如果RCT的干预时长过短，减盐幅度过大，必定会导致明显的副作用。

也因此，如果将一些干预措施过于激烈的研究与其他措施较为温和的研究合并分析，就会导致后者显现的保护效应被低估，副作用被高估。

而He等人则发现，在持续时间4周以上、减盐目标不那么激烈（moderate reduction of sodium intake）的试验当中，这些负面效应几乎是可以忽略不计的，而降低血压乃至防治心血管病的效果则是显著的^[3]。

也就是说，如果这个过程是公共卫生干预的那种发生在相对长的时间内（数周甚至数年）、且限盐的幅度相对较小（从12~14g/d降到8~9g/d）的情况，那么这种温和而长期的干预则可能较少引起应激。

换句话说：Gradual等人合并分析研究的方式不是那么地合理，因此，他们的结论可能夸大了限盐的副作用，低估了限盐的好处。

3 现有证据总体说明，只要讲究方式方法，一般人群限盐仍能收获巨大成效

目前综合起来看，钠摄入量和血压、心血管病乃至总死亡风险的因果关系，都是非常明确的。

这个关系本身的存在，证据链已经相当的完善了：从生理的分子机制，到观察性研究的关联，再到临床试验，都已经做得差不多了，结论综合在一起看也基本都是支持限盐的。

而且，通过限盐防治心血管病的成效，不仅仅体现在前面提到的各个设计较合理的随机对照试验上，也体现在一些“现实世界”中的例子上，比如英国和芬兰。

在1972年~2002年这30年中，芬兰通过长期坚持不懈的公共卫生行动，将全国的平均每人每日盐摄入量从14g降低到了9g。这让他们国家的国民的收缩压和舒张压都降了10mmHg，甚至还让心血管病相关的死亡减少了七成。而且，这个成绩甚至还是在肥胖率和酒精摄入量不断上升的大背景下取得的——而肥胖和酗酒都会大幅增加心血管病的发生风险。^[4]

而英国就更厉害了。从2003年到2011年，英国开展了一项系统的减盐行动——不仅面向消费者宣传形成良好用盐习惯，也和食品企业合作减少预包装食品中的盐^[5]。

自此之后，英国的盐摄入水平从9.5g/d降到了8.1g/d，血压虽然降得不多，但心血管病相关的死亡率是着实降了很多。

显然，不仅是那些“选择出来的设计优良的RCT”取得了实效，英国和芬兰的这两个全国范围的一般人群干预的例子，也在现实中取得了显著的成效。

这些例子，都与Gradual等人通过系统回顾总结RCT的数据所得到的“要求一般人群限盐几乎没有收益”的结论相左。

这背后的原因，个人认为（Kelly的“纯属个人意见”预警），主要是两点：

一方面，英国、芬兰的干预较为温和，减盐幅度较小，是社会层面的长期的潜移默化的改变，而不是急剧发生的干预。因此，这样的成效，与前面的只纳入长期、温和的干预措施的试验得到的结果相符。

另一方面，在一般人群中限盐，而不是只针对高血压人群限盐，可能有一个额外的好处，就是能够通过全社会形成统一的减盐环境，让每一个选择都是“减盐的”，从而帮助健康素养较差、做不到自觉减盐的人群也能得到限盐的健康益处，也即“Making healthy choices easy choices”。

换句话说：如果只针对高血压人群限盐，那么“限盐”仍然是一个需要动机和选择成本的“特殊选择”；而如果针对一般人群限盐，比如让社会上的餐馆都没那么重盐，超市里卖的零食都没有那么重口味，那么任何人，无论有没有行动力，无论有没有意志力，都不需要付出任何努力，就能直接自动进入“限盐”的生活方式，从而享受到限盐带来的健康益处。

总结

减盐本身是应该的，这个已经形成了世界范围内的实锤级别的共识——即使是在争论之中的两拨科学家当中，也是共同认可这个共识的^[6]。

目前学者们的争执，主要还是集中在减盐的具体方式方法和覆盖面上。但是，不能因为有这样的锦上添花的争论，就因噎废食放弃减盐。

结论

Q1：Gradual等发表于2020年的这篇关于减盐的Cochrane review，是否与主流观点相近？

A1：不那么相近。主要是夸大了减盐的害处。

Q2：Gradual等发表于2020年的这篇关于减盐的Cochrane review有何局限性？

A2：主要是体现在合并分析研究的分组不够合理，没有将一些研究设计过于激进、引起较强应激的试验研究与一些温和、长期的研究分开，而只有后者才是较为符合目前公共卫生政策的现状的，也即温和、长期、大范围地在一般人群中减盐。

Q3：您认为是否应当在一般人群中限制钠摄入量？

A3：基于目前的证据（~2021.05.11），我个人认为，应当继续在一般人群中限制钠摄入量，但是限制钠摄入量的目标需要循序渐进，限制钠摄入量的行动计划应当是一种长期、温和的方式。

来源：知乎 www.zhihu.com

作者：KellyWeaver

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