以前，医院从经销商、药厂买耗材、药品后，会有一定的加价，然后卖给病人。但现在正在逐步取消这种加价了。

12 月 20 日，深圳正式取消了所有所有公立医院的耗材加成；广东全省也要在年底前全面取消耗材加成；而湖北、贵州、山东、宁夏等多个省份已经在今年取消了加成。

医保缺钱和医院缺人，是目前中国要面对的两个重大医疗问题。缺人，一时半会儿也没办法培养出足够多的优秀医疗工作者；缺钱，倒可以通过砍价的方式省一点是一点。而且，让居民减少了医疗支出，相当于多了可以支配的收入，还能刺激目前低迷的消费信心。因此，砍价成了近年中国医疗改革的主题。

2006-2013 年的医改，针对看病贵的问题，政策推动医保覆盖全国， 总参保人数从 2004 年的 2 亿增长至 2017 年的超过 13 亿。同期，全国卫生总费用从 1.2 万亿，增长到 3.2 万亿，而其中个人支出比例在不断下降，从 60%降到 30%以下。但医保资金也越来越紧张，2012 年后医保的支出增速就开始超过收入增速，部分地区甚至已经出现了亏空。考虑到人口结构在未来 20 年只会进一步老龄化，此时医保资金就已经捉襟见肘，未来更加不敢想象。

于是，医疗医药全产业链上的砍价、控费开始了。

2017 年，国家卫计委发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，把过往药品出厂后，在流通过程中经手四五次以上的代理商、经销商、配送商的过程，压缩成药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，少了中间环节层层加价。

今年，国家医保局在北京、上海、广州、深圳、天津、重庆、厦门、成都、西安、沈阳和大连等 11 个城市试点集中带量招标采购，医保局组织各地拿出当地公立医疗机构年用药量的 60-70%招标，而通过了仿制药药效评价的药厂则竞标。简单说就是统购统销，价低者得。

由于采购方是国家，药企其实是没有议价能力的，所以收购价格远低于原本的市场价格。例如国内医院通常首选的乙肝抑制药物恩替卡韦，采购价一粒 0.5mg 的胶囊只有 0.62 元，而市面流通的最便宜也要 12 元以上。

其实这些医保控费手段，遇到人口老龄化、经济增长放缓、医保资金压力变大等问题的日本都用过。

例如，也是鼓励仿制药替换更贵的原研药。根据瑞天投资医药研究员李姗姗的梳理，日本在 1998 年推动了大规模的仿制药替代工程，通过一致性评价的 638 种仿制药通常与原研药有相同的效果，可以替换昂贵的原研药。

然后，也是低价采购。医院跟药厂商量好批发采购价，但政府决定最终的医保支付价，中间的差价就是医院的利润，从 1998 年以前 15-20%左右，降到目前 2%左右。

这样的产业政策在长期实施后，对医药产业的影响相当明显。日本药企的数量一直在下降，尤其是中小型药企；这意味着药品市场越来越集中在大企业手上，目前日本百强药企占了国内 75%市场，而中国只有 23％；由于更鼓励仿制药，还有能力每年投入研发新药、批量生产的几乎只剩下武田，很多还存活的药企要么专注仿制，要么转型消费，例如小林制药的退热贴、参天的眼药水等等。

前事可鉴未来，在越来越严格的医疗控费环境下，中国医药医疗行业的降价周期、淘弱留强过程已经开始了。

题图来源：Pixabay

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