快要进家门的时候，隔壁老王笑眯眯的迎上来，「谢谢你啊，老魏。」「谢我什么？」
「就上次你说我到年纪检查结直肠癌了，体检时就跟医生说了，医生做了直肠指检不放心，又让我去做肠镜。结果真发现了个小腺瘤，已经切除了。医生说幸好发现得早，没变成结肠癌。你真是救我一命啊。明年我还去做肠镜。」
「哦，这样吧。结肠癌这事儿我们找个地方喝两杯再聊。老实说，你老站在我家门口，我有点儿慌。」
1 小时后，1 杯自由古巴下肚，跟老王的会谈在友好的气氛中结束，我们在结直肠癌筛查方面达成了共识。那就整理出来跟大家一起分享哈。
第一个锦囊：结直肠癌筛查有完善的规则，并不需要进行直肠指检。
先看图说话吧。
2012 年全球结直肠癌发病率、死亡率地图（来源：WHO GLOBOCAN database）
世界范围内，结直肠癌属于女性第 2 常见、男性第 3 常见的癌症。在中国则分别是第4 和第 5 常见，但赶超势头很猛，位次正在缓步升高。
就是这么个普遍的癌症，在美国，结直肠癌整体的发病率已经连续 15 年呈现下降趋势，大约每年下降 3%。厉害吧？更厉害的是，结直肠癌的死亡率，从上世纪 80 年代以来一直都在下降。比起发病率，其实死亡率更有意义。举个极端的例子，就算有癌症发病率 100%，但很容易痊愈，死亡率 0%，那也没啥好怕的对吧？
在大部分癌症预防和筛查方面的投入回响甚小的背景下，结直肠癌为什么成为一股清流呢？
当然有复杂的因素，并不是只「做对一件事」，但是确实有一件事非常重要。根据微观模拟模型 MISCAN-Colon 的提示，显有成效的死亡率下降有 53% 来自于结直肠癌筛查的贡献。
之所以筛查如此的有价值，是因为绝大多数结直肠癌都是由结直肠腺瘤发育而来的，而且这个发育过程保守估计要在 7~10 年以上。就给了我们时间通过各种检查去早发现腺瘤，从而达到早治疗降低结直肠癌死亡率的目的。
（结肠腺瘤很多时候被人误认为是结肠息肉。实际上，严格地说，结肠息肉跟腺瘤是两个互相包含的概念。结肠息肉有些是结肠腺瘤，而结肠腺瘤中也有一部分不是结肠息肉。想知道更详细的区分，欢迎留言，也许下次我会跟老王再聊聊。）
考虑到年龄是结直肠癌的重要危险因素，国内外指南共识基本是统一推荐全民在 50 岁时进行结直肠癌的筛查。筛查方法包括结肠镜等多种方式。结直肠癌的高危人群筛查年龄要根据情况提前，包括结直肠癌家族史、Lynch 综合征等遗传性疾病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病。具体的筛查开始时间可以跟您的医生沟通确认。
对了，我们体检时常常做的直肠指检并不在推荐的方法之列。直肠指检就是用手指伸进肛门去摸的「一指神功」啦。虽然有为数不少的结直肠癌生长在直肠指检可以触到的范围，但是这种查体没有很好的质量管控，能够触到的范围也完全在正常结直肠癌筛查的检查范围内。没有证据支持直肠指检提早发现结直肠癌的证据，并不属于各大指南的推荐。注意，这里的不推荐只是不推荐直肠指检用于结直肠癌筛查，有时肛肠和前列腺疾病的检查可能还是需要直肠指检的。
第二个锦囊：结直肠癌筛查≠结肠镜
在很多人眼里，结直肠癌筛查就等于结肠镜。其实这并不准确。
结直肠癌筛查的目的是尽量发现早期结直肠癌以及结直肠腺瘤，结肠镜当然是最直观的方式。但并不是唯一方式。有效性证据、安全性、便利性、舒适性、可用性、成本以及筛查着本身的意愿都是决定选择何种筛查方式的理由。
起码以现有的研究来看，还有很多种方式拥有跟结肠镜检查相似的敏感性和特异性。
比如成本最低的粪便免疫法隐血检测，跟结肠镜检查相比，坚持的意愿度就很好，最终检出的结直肠癌也类似。当然，跟结肠镜检查相比，提前发现的结肠腺瘤数是下降的。
还有最近比较热门的粪便 DNA 检测。新一代的粪便 DNA 检测利用的是基因扩增技术联合检测粪便 DNA（来源于结直肠肿瘤排放）、DNA 甲基化特征与血红蛋白，敏感性明显高于粪便免疫法医学检测，不过特异性略低，可以理解为会发现些假阳性。2014 年起，FDA 已经批准了新一代的粪便 DNA 检测用在结直肠癌筛查上。
类似的检查方式还有很多。总之按照美国预防服务工作组的指南推荐，以下任意一种方式都可以，没有哪一种有更明显的优势。1. 结肠镜 2. 免疫法粪便隐血 3. 粪便愈创木酯试验 4. 乙状结肠镜加免疫法粪便隐血 5. 结肠 CT 成像（仿真结肠镜） 6. 多靶点粪便 DNA 检测 7. 单独的乙状结肠镜
当然，这是基于来自于美国等的数据，国内的情况又有不同。相对于美国结肠镜检查的复杂和昂贵性，国内的结肠镜检查易得并且便宜。鉴于其他检查方式有阳性发现时还需要补充结肠镜，在中国直接把结肠镜作为结直肠癌筛查的第一选择是正确的。但是我们要知道，在没有条件肠镜，或者没有肠镜意愿的情况下，还有其他的选择有同样良好的效果。
第三个锦囊：结肠镜检查没必要每年都做
我们习惯了每年体检的概念，认为只有这么做才是健康。具体到筛查结直肠癌，有很多人也会每年检查结肠镜。其实这并不是最优选择。一项体检检查到底多久做一次，要考虑有效性、可能的检验误差、检查本身的伤害、费用等来综合判断。其实有不少体检项目都不需要每年检查。
以结肠镜为例，还记得我们一开始说过的结直肠腺瘤大多要 7~10 年以上才发展成结直肠癌吗？正是以此为基础，结合多项对结直肠腺瘤切除术后的随访研究，美国结直肠癌多学会工作组在 2012 年推出的对使用结肠镜筛查结直肠癌的复查做了如下要求：
1. 肠镜检查没有发现腺瘤，则 10 年之后再复查肠镜。
2. 发现不足 3 个的低风险腺瘤（不超过 1cm 的管状腺瘤）并治疗后，5 年之后复查肠镜。
3. 发现 3 个以上的低风险腺瘤或者是高风险腺瘤（1cm 以上或者绒毛状腺瘤或者合并高度不典型增生）并治疗后，3 年之后复查肠镜。
以上就是结肠镜筛查结直肠癌时的基本要求。显然，没什么必要按照 1 年 1 次的频率进行结肠镜检查。但是也不要抓住这个标准不放。现实操作中，腺瘤切除的过程不同，也许有时大块的腺瘤分次切除或者其他情况不能保证切除完整，为了确认完整干净，有时候内镜医生还会建议您在短时间内复查，要根据具体情况而定。
第四个锦囊：好的肠道准备是结肠镜检查的关键。
看到上面的内容，其实可能就有爱思考的朋友陷入了深深的思考：既然说结肠腺瘤都要 7~10 年才长到结直肠癌，已经做好肠镜把腺瘤都处理干净了，为什么不干脆统一制定计划，7 年检查 1 次呢？
嗯，这个问题问得很好，比老王强多了。我跟他讲的时候，他就没有想到。为什么要这么制定计划，原因有点儿尴尬。那就是结肠镜并不完美，有很多因素导致了结直肠腺瘤漏检……1997 年的一项研究，同一天做二次肠镜，发现小于 5mm 腺瘤的结肠镜漏检率为 27%，6~9mm 腺瘤的漏检率为 13%，大于 1cm 腺瘤的漏检率为 6%……
是什么导致了漏检？内镜医生的经验、技术和疲劳程度都会影响检查的效果。中国内镜普及是个好事，但是也不可避免的存在技术水平不一，做了「假结肠镜」的情况。这些问题，作为被检查者的我们很难去控制。不过有一项因素我们也能够控制！
那就是重要的肠道准备情况。结肠正常情况下充满了粪水，必须进行肠道准备才能观察。如何肠道准备，医生要考虑的很多，比如怎么安全的排泄，也不要影响到黏膜的正常形态等等。但是对于我们而言，只要注意一件事：拉得是不是干净？
如果并没有拉干净，肠腔里一塌糊涂，小的腺瘤或者是那些不是息肉的腺瘤发现起来困难可想而知。比如……
算了，不上图了，你们都懂。
那么一定好好配合医生的肠道清洁准备，不要觉得这是小事情。检查 1 天前开始低纤维饮食，到点就开始喝各种肠道准备药物（具体药物不同，可能要求也不相同），有时还要加祛泡剂。如果本身有慢性便秘，还要预先使用缓泻剂。在结肠镜检查之前，一定保证排泄物已经清亮无渣。如果达不到要求，要么补充灌肠，要么干脆第二天重新准备。不要「凑合着上吧」。
在美国的结肠癌发病率、死亡率稳步下降的今天。我国的结直肠癌发病率、死亡率还在上升。我们要做的事情还很多，立竿见影的就是筛查方面多使劲儿。4 个锦囊希望能够帮到您。对，就是：我们要在 50 岁或者更早的年龄开始结直肠癌筛查。筛查方法优先推荐结肠镜检查，但也有等效的替代可以选择。结肠镜并不需要每年 1 次，而是按照不同要求进行复查。每次结肠镜检查之前要在肠道准备上下好功夫。
参考文献（点击可查看）：
5. 李鹏, 王拥军, 陈光勇,等. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J]. 中国实用内科杂志, 2015, 50(3):14-30.
13. 杜奕奇, 汪鹏, 王邦茂,等. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(9):354-356.
来源：知乎 www.zhihu.com
作者：魏玮
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