你听说过“丝瓜瓤”肺吗？

特发性肺纤维化(IPF)患者的肺被形象地称为“丝瓜瓤”，肺组织上节了疤痕，失去弹性，变得像坚韧的丝瓜瓤一般。

IPF是一种病因不明的慢性进展性致纤维化性疾病，以中老年男性多见，预后较差。

钟南山院士曾称特发性肺纤维化是罕见病中的常见病。他说在两院院士中就至少有3人得这个病，而其中有1位已经去世。

若这样的疾病遇上合并症，对医生则是更大的考验。

北京协和医院是疑难重症诊治中心，呼吸内科专家徐作军教授团队总结了几种特发性纤维化常见的合并症，现将三种较为多见的合并症的临床处理方式介绍一下，为临床医生诊治该病提供帮助。

1 合并肺癌

IPF患者肺癌的发病率高于普通人群，IPF是肺癌的独立危险因素，但不同研究的IPF合并肺癌发病率差异较大。肺癌和IPF在病因方面存在一些共同点，但具体机制尚未阐明。

• 发生率＆高危因素:

Tomassetti等的研究发现，IPF合并肺癌的发病率为13%，其1年及3年累计发病率分别为41%和82%，中老年男性、吸烟、肺气肿为其独立危险因素；多数IPF合并肺癌无特异症状，常在IPF随诊过程中被发现；肿瘤多分布于胸膜下及双肺下叶；鳞癌是最常见的病理类型。

• 治疗策略:

手术：一系列回顾性研究显示，对IPF合并肺癌患者，治疗方式与肿瘤分期相关，早期肺癌手术切除可使患者获益，但术中及术后死亡率更高。

放化疗：晚期肺癌或术后复发者，放化疗可能会导致IPF急性加重，疗效并不确切，目前尚无推荐的治疗方案。

抗纤维化药物：吡非尼酮和尼达尼布的出现为IPF的治疗打开了新局面，但二者对IPF合并肺癌的疗效尚未知。Iwata等的研究显示，IPF合并肺癌的患者在围手术期使用吡非尼酮能够降低术后IPF急性加重的发生率。近期也有学者证实，吡非尼酮联合顺铂可用于治疗非小细胞肺癌。Reck等的研究发现，尼达尼布对IPF和非小细胞肺癌均有明确疗效，预期可用于二者共存的患者，但尚需进一步的前瞻性研究证实。

基于IPF合并肺癌的以上特征，临床医生应提高警惕，尽早筛查，权衡利弊后选择治疗方案。

2 合并肺气肿

• 临床特征:

IPF合并肺气肿即肺纤维化合并肺气肿(CPFE)，是IPF的一种特殊类型。该型好发于大量吸烟的中老年男性，活动后呼吸困难明显。与单纯IPF不同，其肺容积可保持正常，气体弥散功能则显著下降；胸部高分辨CT上以中上肺为主的肺气肿及中下肺为主的肺纤维化常见。近年来，该病越来越受到临床重视。美国加州大学旧金山分校和梅奥诊所的一项研究，将胸部高分辨CT上肺气肿达到10%及以上且合并IPF定义为CPFE（2017年慢性阻塞性肺病全球倡议认为该阈值以上的肺气肿将导致患者出现症状和病理生理改变），该研究发现8%的IPF合并CPFE，其死亡率与单纯IPF无显著差异。日本的一项研究发现,CPFE较单纯IPF中位生存期缩短。这两项研究结果不同可能与入组标准不同相关。此外，CPFE患者肺动脉压逐年升高，CPFE合并肺动脉高压者死亡率将明显增加。

• 治疗策略:

治疗方面，单中心研究表明CPFE患者可能因呼吸道症状而更早就医，吸入性激素/长效β2受体兴奋剂可改善其肺功能，能够减少IPF急性加重的发生率。目前尚无CPFE的诊疗共识。

3 合并心血管疾病

高龄、男性、吸烟史是IPF和心血管疾病所共有的危险因素。与普通人群相比，IPF患者冠心病发病率明显升高，可能与IPF患者纤维增殖过程中的某些细胞因子促进动脉粥样硬化相关。冠心病会增加IPF患者的死亡率，因此疑诊冠心病的IPF患者应积极进行筛查。

Nathan等研究发现，IPF患者胸部CT发现冠状动脉钙化提示冠心病的敏感度为81%，特异度为85%。鉴于IPF患者诊疗过程中均需定期检查胸部CT，故可将胸部CT作为冠心病的初步筛查手段。

• 治疗方面:

对大多数IPF合并冠心病的患者，均可行规范的冠心病二级预防，但放置冠状动脉支架后需序贯长期抗血小板治疗，可能不适用于拟进行肺移植的IPF患者。此外，IPF患者尤其是肺移植术后的患者，心律失常的发生率亦有升高，其中以房颤及房扑最为常见。

总之，IPF合并症的治疗与普通人群有所不同，对部分合并症的早期诊断和治疗能够改善IPF预后，值得临床医生关注。

注:文中专业内容参考自北京协和医院呼吸内科李珊，黄慧，徐作军发表于《协和医学杂志》2018年3期的《影响特发性肺纤维化治疗和预后的常见合并症》.

来源：知乎 www.zhihu.com

作者：协和医学杂志

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